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Autor Thema: Darmspülung Grundpflege???  (Gelesen 9264 mal)

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Offline ranya

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Darmspülung Grundpflege???
« am: 09. Juli 2008, 13:10:12 »
Hallo, ich habe mal wieder eine Frage bezüglich meiner Tochter. Sie wird vorraussichtlich ab Oktober die Möglichkeit haben, in einer betreuten Wohngruppe mit anderen geistig behinderten Jugendlichen zu leben. Nun geht leider der Kampf um die Bewilligungen mit den Ämtern und der Pflegekasse los.. Hier meine Frage: Stimmt es, dass die wöchentliche Darmspülung, die meine Tochter auf Grund ihrer Behinderung nicht selbst durchführen kann, zur Grundpflegeleistung gehört? Die Pflegekasse meint, dass in einer Wohneinrichtung für Behinderte kein Bedarf an mobiler Krankenpflege besteht, da die Grundlpflegeleistung von der Einrichtung erbracht werden müsste. Die Wohneinrichtung meint, dass es nicht ihre Aufgabe wäre, medizinische Behandlungen durchzuführen. Im Krankenhaus (bei der Stomaanlage) wurde mir erklärt, dass eine Darmspülung nur vom Arzt auszuführen sei. Momentan mache ich es für meine Tochter. Kennt sich hier jemand über die gesetzliche Regelung aus? Ich würde mich über jede Hilfe freuen. Danke im Voraus und Grüße an alle, Susan
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Offline busymouse

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Re: Darmspülung Grundpflege???
« Antwort #1 am: 09. Juli 2008, 17:11:32 »
Hallo Susan,

ganz spontan würde ich meinen, dass Du Dir vom Arzt bescheinigen lassen solltest, dass es sich um keine Grundpflegeleistung, sondern um eine medizinische Versorgungsleistung handelt. Hmmh... ich mache mich dazu mal schlau. Ich schau mal, ob ich irgendwo noch ein paar Argumentationshilfen für Dich bekomme.  ;-)

Wie geht es Euch denn ansonsten?

 ;) Liebe Grüße Birgit
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Offline busymouse

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Re: Darmspülung Grundpflege???
« Antwort #2 am: 12. Juli 2008, 22:36:38 »
Hallo Susan,

ich habe aber ein paar erste Anhaltspunkte für Dich:

Zitat

Urteil des VG Wiesbaden vom 12. November 2004 (Az. 2 E 1259/02 (3))

In dem Verfahren vor dem Verwaltungsgericht (VG) Wiesbaden ging es um die Übernahme der Kosten für die medizinische Behandlungspflege einer Heimbewohnerin, deren Kehlkopf entfernt worden war. Die Klägerin benötigte deshalb eine Trachealkanüle, die regelmäßig gewechselt werden musste. Der Sozialhilfeträger weigerte sich, die Kosten für diese Leistung, die von einer Sozialstation erbracht wurde, zu übernehmen...

... Das VG hat der Klage stattgegeben und den Sozialhilfeträger dazu verurteilt, die Kosten für das tägliche Wechseln der Kanüle zu übernehmen. Medizinische Behandlungspflege gehöre - so die Urteilsbegründung - nicht zum Leistungsspektrum einer Einrichtung der Behindertenhilfe. ... Da es sich im vorliegenden Fall um eine Wohneinrichtung für Menschen mit geistiger Behinderung und nicht um eine Pflegeeinrichtung handele, stünde die individuelle Förderung und Betreuung der behinderten Menschen im Vordergrund. ...

Quelle: >>> Bundesverband für Körper- und Mehrfachbehinderte e.V.

Das ist doch grundsätzlich schon mal eine schöne Entscheidung, auf die man sich hinsichtlich der Heimleistungen berufen kann. Bedauerlicherweise muss aber (dank Gesetzesänderungen zum 01. Januar 2007: "GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz") die Pflegekasse für eine medizinische Behandlungspflege zahlen und nicht mehr die Krankenkassen, die jetzt für diese Leistungen pauschale Abgeltungsbeträge an die Pflegekasse zahlen.

Offensichtlich ist es jetzt Standard, dass die Pflegekasse sich darauf zurückzieht, dass die medizinische Behandlungspflege mit dem Satz für die Pflegestufe abgegolten sei. Schau dazu bitte mal hier:

>>> www.leben-mit-behinderten.de

Sieht zunächst also erstmal so aus, als sei es völlig egal, welchem Leistungsbereich die Darmspülung zugeschrieben wird. Allerdings weiß ich nun auch schon mal, dass es bei den Mobilen Krankenpflegen als medizinische Behandlungsleistung gesehen wird und nicht der Grundpflege zugerechnet. Ich muss die Tage noch mal schauen, ob ich die Tabellen für die stationären Leistungen finde...

Insgesamt denke ich, dass es in diesem speziellen Fall aber möglich sein müsste, die Zuständigkeit für diese Pflegeleistung wieder an die Krankenkasse zurückzugeben, über die sie in der häuslichen Pflege immer noch laufen würde. Das Hauptargument steckt in dem Urteilsspruch vom Anfang dieses Beitrags. Wenn man das gut argumentiert, müsste es letztlich einer "Wohnsituation" gleichgestellt werden.

In Deiner kleinen Frage steckt so viel Brisanz drin, dass ich denke, dass die Kassen es im Zweifel auf einen Prozess ankommen lassen könnten. Vielleicht versuchst Du, Dir Tipps von den beiden Stellen zu holen, deren Links ich Dir hier eingestellt habe? Und dann gibt da noch das >>> Bürgertelefon vom Bundesministerium für Gesundheit. Die würde ich auf jeden Fall löchern und ggfs. auch anschreiben, um Etwas schriftlich in die Hand zu bekommen.  :box

Ich schaue auf jeden Fall noch mal, ob ich die Tabellen finde.

 :) Ganz liebe Grüße Birgit
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Offline busymouse

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Re: Darmspülung Grundpflege???
« Antwort #3 am: 13. Juli 2008, 02:56:40 »
Hi Susan,

zu später Stunde (oder auch früh am Tag  ;-) ) habe ich in der Wikipedia noch etwas für Dich gefunden:

Zitat
Behandlungspflege nach § 37 SGB V neben Pflegeversicherung

Die häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V als Leistung der gesetzlichen Krankenkasse kann in der häuslichen Pflege neben den Leistungen der Pflegeversicherung gewährt werden, in der Mehrzahl der Fälle als Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung nach § 37 Abs. 2 SGB V. Leistungen der Grundpflege können nicht mit der Krankenkasse abgerechnet werden (§ 37 Abs. 2 Satz 4 SGB V). Die Behandlungspflege kann auf ärztliche Verordnung grundsätzlich zeitlich unbegrenzt gewährt werden, zum Beispiel wenn regelmäßig Injektionen verabreicht werden müssen, und weder der Patient selbst noch eine andere im Haushalt lebende Person dazu in der Lage ist.

Häusliche Krankenpflege kann auch als so genannte Krankenhausersatzpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V gewährt werden. In diesen, bei pflegebedürftigen Personen eher seltenen Fällen umfasst die Leistung der Krankenkasse auch die Grundpflege. Während der Krankenhausersatzpflege ruhen die Leistungen der Pflegeversicherung(§ 34 Abs. 2 SGB XI).

In der stationären Pflege ist die Behandlungspflege Teil der Leistung der Pflegekasse an die Pflegeeinrichtung, ein gesonderter Anspruch an die Krankenkasse besteht nicht (§ 41 Abs. 2 SGB XI, § 42 Abs. 2 SGB XI, § 43 Abs. 2 SGB XI). Durch die am 1. April 2007 in Kraft getretenen Änderungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG vom 26. März 2007 ergibt sich mit Wirkung vom 1. April 2007 die Neuerung, dass bei Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die einen „besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben“, dennoch ein Anspruch auf Leistungen nach § 37 SGB V besteht. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit Beschluss vom 10. April 2008 die Richtlinien zur Verordnung häuslicher Krankenpflege entsprechend geändert. Die Neuregelung entlastet die Träger der Pflegeeinrichtungen, für die Bewohner ändert sich nichts.

D.h., dass selbst dann, wenn es eine vollstationäre Einrichtung wäre, durchaus die Krankenkasse zuständig sein könnte.

Vor anderem Hintergrund für Dich vielleicht auch interessant:

Zitat
Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf

Anspruch auf die Leistungen nach den §§ 45 a, b haben Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf, vor allem bei an Demenz erkrankten Versicherten aller Pflegestufen; siehe: Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz, PflEG). Hierfür gibt es unter anderem besondere Betreuungsangebote, etwa von Pflegediensten oder speziellen Betreuungsgruppen. Zusätzliche Betreuungsleistungen wirken sich auch aus bei der Inanspruchnahme von

  • Tagespflege,
  • Nachtpflege und
  • Kurzzeitpflege,

da in diesen Fällen auch die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen von der Pflegeversicherung getragen werden.

Voraussetzung für die Inanspruchnahme dieser Leistungen ist ein gesonderter Antrag und die Beurteilung durch den Medizinischen Dienst.


Ab dem 1. Juli 2008 wird der Personenkreis erweitert auf Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht (sogenannte Pflegestufe "0"). Zu diesem Personenkreis gehören Pflegebedürftige, die

  • nicht wenigstens der Pflegestufe I zuzuordnen sind, weil der Zeitaufwand der notwendigen Hilfeverrichtungen unterhalb den Vorgaben des § 15 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI (‹=45 Minuten) liegt,
  • Personen, die zwar einen zeitlichen Pflegebedarf gemäß der Pflegestufen I-III der Pflegeversicherung haben, die aber nicht die Voraussetzungen des § 14 Abs. 1 SGB XI erfüllen, weil ihr Hilfebedarf voraussichtlich nur für weniger als sechs Monate besteht – kurzzeitig Pflegebedürftige – oder deren Hilfebedarf sich auf andere als die in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen bezieht.

Die Leistung wird von bisher bis zu 460 € jährlich auf bis zu 100 € bzw. bis zu 200 € monatlich erhöht. Die Höhe der Leistung wird im Einzelfall von der Pflegekasse auf Empfehlung des MDK gemäß noch zu erstellender Richtlinien festgelegt.

Die Abrechnung mit der Pflegekasse erfolgt im Rahmen der Kostenerstattung wie bei den Sachleistungen (siehe oben). Wird in einem Jahr die volle Summe nicht in Anspruch genommen, kann der Rest auf das Folgejahr übertragen werden.

Die Quellenangaben etc. findest Du im wikipedia-Artikel: >>> Wikipedia

Insgesamt sieht das mit den gesetzlichen Änderungen von 2008 schon besser für Deine Tochter aus. Man muss sich nur die richtigen Gesetzesabschnitte und Textstellen heraussuchen. Allerdings befürchte ich, dass sich die bei der Pflegekasse bei den vielen Änderungen innerhalb kürzester Zeit auch nicht mehr auskennen. Da werden Fehlauskünfte ggfs. durchaus vorprogrammiert sein, weshalb es durchaus Sinn machen kann, sich wirklich nochmal irgendwo Unterstützung bei der Formulierung von Anträgen und Schreiben zu holen.

Hat Deine Tochter eigentlich eine Pflegestufe zuerkannt bekommen? Und viel wichtiger: Kannst Du mit meinen antworten etwas anfangen und liege ich mit dem Geschriebenen krass daneben?

Liebe Grüße Birgit
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Offline ranya

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Re: Darmspülung Grundpflege???
« Antwort #4 am: 19. Oktober 2008, 12:28:20 »
Liebe Birgit, erst mal recht herzlichen Dank für Deine ausführliche Antwort. Die Lage hat sich mittlerweile wie folgt entwickelt:
1. Die Krankenkasse wollte eine ärztliche Verordnung zur Darmspülung (hat sie bekommen)
2. Die Sache wurde dem Medizinischen Dienst vorgelegt und befürwortet (freu)
3. Die Krankenkasse hat die Verordnung (bis 31.12.) genehmigt unter dem Vorbehalt, dass sie die häusliche Krankenpflegeleistung in Rechnung stellen wird (wem, weiß ich noch nicht)
Also erhält entweder meine Tochter oder die Wohneinrichtung oder das Sozialamt die Rechnung...
Die Wohneinrichtung wird einen Anwalt einschalten, dem ich dann auch die Texte zukommen lasse, die Du schon so super herausgesucht hast (tausend Dank!). Die häusliche Krankenpflege hat letzte Woche zum 1.Mal die Spülung durchgeführt, aber erst, nachdem wir einen Pflegevertrag unterzeichnet haben (von dem ich hoffentlich eine Kopie erhalte). Also alles noch in der 'Schwebe' und ich weiß noch nicht wie es enden wird. Es gibt leider noch dermaßen viele 'Baustellen' mit den Behörden (Sozialamt, GEZ, Krankenkasse), dass ich weiterhin gut beschäftigt bin. Ansonsten kann ich nach 2 Wochen sagen, dass es eine wirklich gute Entscheidung war, Ranya die Wohngruppe zu ermöglichen. Sie ist richtig glücklich und immer gut drauf, eine der fitten Bewohnerinnen und somit im Selbstwertgefühl auf Wolke 7. Ich freue mich so für sie, obwohl ich immer mit nem Knoten im Bauch an ihrem leeren Zimmer vorbei gehe. Aber wir sehen uns 1x pro Woche und telefonieren fast täglich. Und ab November darf sie wieder nach Hause (fürs Wochenende). Wenn es ihr gut geht - geht es mir auch gut :-)
Ganz herzliche Grüße,
Susan
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Re: Darmspülung Grundpflege???
« Antwort #5 am: 19. Oktober 2008, 18:52:38 »
Wow Susan,

das liest sich doch schon mal prima....  :freu Ich freue mich, dass es Ranya in der Einrichtung so gut gefällt. Und ihr Zimmer wird Dir nach und nach weniger leer vorkommen. Es wird vielleicht immer noch ein Raum für Erinnerungen sein, aber nicht voll gefühlter Leere. Es ist nicht einfach, sein eigenes Leben mit anderen Inhalten zu füllen, wenn man lange Zeit so intensiv für sein Kind da war. Aber irgendwann wirst Du es wohl auch für Dich genießen können, mehr Freiraum für Dich nutzen zu dürfen.  ;-)

Ich danke Dir für die Rückmeldung über die Brauchbarkeit meiner Internet-Recherche. :thx Ich wusste zwar nicht wirklich, ob es die richtigen Infos für Dich sein würden, aber es war ein spannendes Thema, das mit jeder neuen Website mehr Faszetten bekam. Du hast mit Deiner Frage übrigens auch schon anderen geholfen. Das Thema der Kostenübernahhme taucht gerade im Zusammenhang mit der Darmspülung häufiger in den Suchbegriffen auf, über die wir gefunden werden, als ich jemals vermutet hätte. Ranya scheint also nicht die Einzige zu sein, der die Kostenübernahme verweigert wird. :)

Na, da bin ich jetzt ja gespannt, wie es weitergehen wird. Berichtest Du bitte, wenn es etwas Neues gibt? *echtneugierigbin*

 :-* Ganz liebe Grüße Birgit
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Offline keks

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Re: Darmspülung Grundpflege???
« Antwort #6 am: 11. Oktober 2009, 14:22:29 »
hallo,

ich hab mir jetzt nicht alles durchgelesen, aber wir haben dasselbe Problem. Bei meinem Sohni wird jeden 2. Tag ein hoher Einlauf über Irrigator, Darmrohr etc. durchgeführt. Alleine ist es nicht mehr machbar, da er sich so dagegen wehrt. Er alleine kann das auch noch nicht, ist erst 4. Wir haben die PS 1 für ihn. Die KK hat auch mir gesagt, das es  zur Grundpflege gehört und deswegen nicht mehr übernommen wird.

LG
susanne

Offline RalleGA

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Re: Darmspülung Grundpflege???
« Antwort #7 am: 11. Oktober 2009, 14:45:49 »
Hallo Susanne & Sohnemann!

Ich glaube Du solltest einen schriftlichen Antrag zur Kostenübernahme stellen.
Über Deinen/Euren Antrag muss entschieden werden. Auf diesem Bescheid muss eine Rechtsbelehrung sein.
In diesem steht sinngemäß "Gegen diesen Bescheid können sie binnen 4 Wochen Widerspruch erheben"
Das musst Du machen.

Sollte dieser (erfahrungsgemäße) Widerspruchsbescheid wieder zu Deinen/Eurem Ungunsten bewertet werdem musst Du Klage gegen den Widerspruchsbescheid bei Eurem zuständigen Sozialgericht einreichen.
Hinweis: Klagen der Sozialgerichtsbarkeit sind kostenfrei.
Gleiches gilt in der Kinder - und Jugendhilfe.

Die Krankenkassen wollen, dass jede Kostenbewilligung ein "Einzelfall" ist.
Du könnest zwar sagen ,dass Du einen solchen für Dich betreffenden Fall bereits kennst, aber die KK sagen, dass es in deinem Beispiel doch anders ist - also muss auf "Deinen Fall" ein seperates Urteil errstritten werden.

Viel Kraft und Ausdauer. 
Ralf

Falls Fragen sind schicke mir eine PM.
Wenn ich morgens aufwache und habe keine Schmerzen mehr - dann bin ich tot.