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Autor Thema: Antragstellung und Pflegegutachten (Stand Januar 2017)  (Gelesen 7724 mal)

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Antragstellung und Pflegegutachten (Stand Januar 2017)
« am: 16. Juli 2008, 16:18:41 »
Antragstellung

Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt[1] und werden nicht rückwirkend erbracht. Sind Leistungen nur befristet bewilligt worden, muss vor Ablauf der Frist ein neuer Antrag gestellt werden. Hierauf muss die Pflegekasse hinweisen. Ein verspätet gestellter Antrag wirkt dann wie ein neu gestellter Antrag, es sei denn, der Antragsteller kann sich auf die sog. Wiedereinsetzung in den vorigen Stand berufen.

Erhöht sich die Pflegebedürftigkeit während des Leistungsbezugs, so sollen die höheren Leistungen gegebenenfalls rückwirkend ab dem Zeitpunkt gewährt werden, ab dem die höhere Pflegestufe vorgelegen hat (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB X). Verringert sich die Pflegebedürftigkeit, treten die geringeren Leistungen oder der Wegfall der Leistungen nur dann rückwirkend ein, wenn der Pflegebedürftige wusste oder wegen grober Fahrlässigkeit nicht wusste, dass sein Anspruch ganz oder teilweise weggefallen ist (§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB X).

Antragsberechtigt ist die versicherte Person. Im Sozialrecht kann Anträge stellen, wer das 15. Lebensjahr vollendet hat (§ 36 SGB I). Sie kann eine andere Person bevollmächtigen (§ 13 SGB X Bevollmächtigte und Beistände). Für Minderjährige handeln die Eltern oder ein Vormund als gesetzliche Vertreter. Wenn er zu seinem Betreuungsbereich gehört, vertritt der Berufsbetreuer den volljährigen Pflegebedürftigen bei der Antragstellung.

in der Anlage befindet sich ein Merkblatt zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
eingefügt am 14.12.2017

aktuell geltende Pflegeleistungen - ab 01.01.2017
eingefügt am 14.12.2017

Pflegegutachten

Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand dafür im Einzelnen festzustellen. Das geschieht bei einem – zuvor angemeldeten – Hausbesuch eines Gutachters.

Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH[3], für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK gelten[4].

Der Gutachter stellt – gegebenenfalls anhand eines Pflegetagebuches – den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest. Da mit Einführung der Pflegeversicherung Richtlinien zur Begutachtung fehlten, wurden oftmals die tatsächlich von der jeweiligen Pflegeperson benötigten Zeiten angesetzt, die stark von deren Fähigkeiten und ihrem Alter abhingen. Im Interesse der in einem Rechtsstaat gebotenen Gleichbehandlung wurde in den ab dem 1. Juni 1997 bundesweit geltenden Begutachtungsrichtlinien für jede einzelne Tätigkeit von dem Zeitbedarf ausgegangen, den ein fiktiver „geübter, gesunder Laie mittleren Alters“ für diese Tätigkeit benötigen würde; seitdem bleibt unberücksichtigt, ob die vorgesehene Pflegeperson selbst schon älter oder aus anderen Gründen nicht voll arbeitsfähig ist. Seitdem gelten für jede einzelne Tätigkeit Vorgabezeiten in Form von Zeitkorridoren, die es ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden weitgehend zu berücksichtigen. Erst mit Hilfe der Zeitkorridore sind die Gutachten überprüfbar und untereinander vergleichbar geworden.

Beispiel: Als Zeitkorridor für eine Ganzkörperwäsche sind 20 bis 25 Min. vorgegeben. Liegen erschwerende Faktoren vor – beispielsweise besonders hohes Körpergewicht oder Abwehrverhalten – kann der Gutachter jedoch hiervon abweichen und einen über 25 Minuten liegenden Wert ansetzen. Entsprechendes gilt für erleichternde Faktoren; so empfiehlt der Gutachter bei besonders niedrigem Körpergewicht einen geringeren Wert als 20 Minuten. Er muss aber Abweichungen immer für den Einzelfall begründen. Vorgegebene Zeitkorridore gelten nur für die vollständige Übernahme der Verrichtung; Teilhilfen werden geringer bewertet. Für die Anleitung oder die Beaufsichtigung, die der aktivierenden Pflege dienen, können die Zeitkorridore überschritten werden.

Die ab dem 8. Juni 2009 in neuer Fassung geltenden Begutachtungsrichtlinien[5] der Spitzenverbände der Pflegekassen regeln detailliert das Verfahren der Begutachtung und definieren im Anhang F die genannten Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung – die „Zeitkorridore“. Die Grundlage der Zeitkorridore sind Erfahrungswerte aus der Praxis der Gutachter. Für die Feststellung der Pflegestufe dient letztlich „… allein der aus der konkreten Schädigung und Beeinträchtigung der Aktivitäten resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen …“. Für die in § 14 Abs. 4 SGB XI[6] abschließend definierten Verrichtungen heißt, dass beispielsweise für das „Treppensteigen“, wenn die zu begutachtende Person im Erdgeschoss lebt und keine Treppen steigen muss, um eine der anderen genannten Verrichtungen auszuüben, im Bereich „Treppensteigen“ auch kein Zeitwert berücksichtigt werden kann.

Für Kinder gelten besondere, nach dem Alter abgestufte Werte zur Bemessung der Pflegezeiten, die sich nur an dem durch Krankheit oder Behinderung usw. bedingten zusätzlichen Pflegebedarf gegenüber normal entwickelten Kindern gleichen Alters orientieren (Seite 56 ff. der Begutachtungsrichtlinien); das führt u. a. dazu, dass im ersten Lebensjahr fast nie eine Pflegestufe erreicht wird.

Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse entsprechend dem von ihm festgestellten Pflegeaufwand eine der Pflegestufen und die Art der Pflege; das heißt ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege beurteilt und berichtet er der Pflegekasse auch, ob und durch welche Pflegeperson(en) diese gesichert erscheint.

Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung noch im Krankenhaus spätestens innerhalb einer Woche erfolgen (§ 18 SGB XI). Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen zwischen Pflegekassen und Trägern verkürzt werden. Auch sonst muss die Pflegekasse unmittelbar nach Antragstellung die Begutachtung durch den MDK einleiten, denn sie soll innerhalb von höchstens fünf Wochen über den Antrag entscheiden.

Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung noch im Krankenhaus spätestens innerhalb einer Woche erfolgen (§ 18 SGB XI). Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen zwischen Pflegekassen und Trägern verkürzt werden (§ 18 Abs. 3 Satz 3 Halbsatz 2 SGB XI), solche regionalen Vereinbarungen können beispielsweise in Nordrhein-Westfalen aufgrund § 3 Satz des dortigen Landespflegegesetzes zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der Träger abgeschlossen werden. Auch sonst muss die Pflegekasse unmittelbar nach Antragstellung die Begutachtung durch den MDK einleiten, denn sie soll innerhalb von höchstens fünf Wochen über den Antrag entscheiden (§ 18 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB XI). Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Einstufung in eine Pflegestufe wird in diesem Fall nach Aktenlage vorgenommen (§ 18 Abs. 2 SGB XI).

Die Pflegestufen, Unterscheidungsmerkmale

Pflegebedürftig sind nach § 14 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem Umfang oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Je nach dem Umfang des Hilfebedarfs werden die Pflegebedürftigen in unterschiedliche Pflegestufen eingestuft (§ 15 SGB XI). Die Entscheidung, welche Pflegestufe vorliegt, trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Pflegegutachtens. Von der Pflegestufe ist abhängig, ob und in welchem Umfang der Pflegebedürftige Leistungen von der Pflegekasse beanspruchen kann.

Ausschlaggebend für die Zuordnung zu einer Pflegestufe ist letztlich der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegepersonen benötigen, um die erforderliche Hilfe bei den maßgeblichen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens zu leisten. Der Zeitaufwand für die Grundpflege und der Zeitaufwand für die hauswirtschaftliche Versorgung werden gesondert betrachtet. Grundpflege bedeutet Hilfe bei den Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität. Hilfe kann auch die Beaufsichtigung oder der Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen bedeuten.

Eine bestimmte Pflegestufe liegt erst dann vor, wenn für die gesamte Hilfe (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) und zusätzlich für die Grundpflege alleine jeweils ein bestimmter Mindestzeitaufwand erforderlich ist. Dies führt dazu, dass bei der Einstufung in die Pflegestufen II oder III die Zeit, die täglich für die hauswirtschaftliche Versorgung benötigt wird, nur bis zu einer Dauer von 59 Minuten berücksichtigt wird.

  • Pflegestufe I:
    erhebliche Pflegebedürftigkeit,
    d. h. Hilfebedarf mindestens 90 Minuten pro Tag. Auf die Grundpflege müssen dabei mehr als 45 Minuten täglich entfallen.
  • Pflegestufe II:
    schwere Pflegebedürftigkeit,
    d. h. Hilfebedarf mindestens 180 Minuten pro Tag mit einem Grundpflegebedarf von mindestens 120 Minuten täglich.
  • Pflegestufe III:
    schwerste Pflegebedürftigkeit,
    d. h. Hilfebedarf mindestens 300 Minuten pro Tag. Der Anteil an der Grundpflege muss dabei mindestens 240 Minuten täglich betragen.
  • Wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, kann die Pflegekasse zur Vermeidung einer besonderen Härte zusätzliche Pflegesachleistungen und vollstationäre Pflegeleistungen gewähren (s. u.).

Bei Personen, die zwar einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der aber nicht das (zeitliche) Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, wird umgangssprachlich von der „Pflegestufe 0“ gesprochen. Trotz des vorhandenen Hilfebedarfs erbringt die Pflegeversicherung hier im Allgemeinen keine Leistungen. Eine Ausnahme besteht seit dem 1. Juli 2008 für Demenzkranke, geistig und psychisch Behinderte, die bereits bei „Pflegestufe 0“ Leistungen zur Deckung eines Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung beanspruchen können (siehe SGB XI § 45a)[7]). Für alle Pflegebedürftigen der „Pflegestufe 0“ kann im Übrigen ein Anspruch auf Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII (Sozialhilfe) bestehen. Diese Leistungen sind jedoch im Unterschied zur Pflegeversicherung einkommens- und vermögensabhängig.

Weiterführende Links

[1]§ 33 SGB XI Leistungsvoraussetzungen
[3]Medicproof GmbH
[4]§ 23 Abs. 6 SGB XI Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen
[5]Begutachtungsrichtlinien
[6]§ 14 SGB XI Pflegebedürftigkeit
[7]§ 45a SGB XI Berechtigter Personenkreis
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Quelle: Wikipedia
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Änderungen:
09.01.2010 - Aktualisierung
18.05.2012 - Aktualisierung
« Letzte Änderung: 15. Dezember 2017, 10:43:51 von RalleGA »
Nicht die Dinge selbst, sondern nur unsere Vorstellungen über die Dinge machen uns glücklich oder unglücklich.
(Epiktet, griech. Philosoph, 50-138)