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Autor Thema: MSA - ohne Demenz - hat jemand trotzdem erhebl. Betreuungsbedarf §45a SGB XI  (Gelesen 7029 mal)

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Offline Karin-Margit

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Hallo,

ich habe jetzt das MDK - Gutachten vorliegen.

Zum Thema erhöhter Betreuungsbedarf würde meines Erachtens Störung das Tag/Nachtrhytmus (wg. Schlafstörungen nachts) und die Hilflosigkeit + Hoffnungslosigkeit angehakt werden müssen. Ist aber nicht.

Das ist zwar im Gutachten selbst beschrieben, aber an dieser Stelle haben wir eine ausdrückliche Absage separat von der KK erhalten.
Da Ma nicht dement ist, also alles erkennt und eigentlich auch reagiert wurde dies so entschieden. Sie kann aber selbst gar nichts mehr tun  (sich nicht kratzen, die Tränen abwischen, nicht sprechen - nur Mimik, Gestik ...) .

Nun suche ich nach Infos, ob dieser § 45 wirklich nur für demenzkranke Menschen oder doch auch an Menschen die wegen ihrer Krankheit depressiv sind / wg. psychischer Belastung den den Zuschlag bekommen.

Danke für Infos, egal ob auf diese Anfrage oder per PN . Liebe Grüße, Karin.
Wir schaffen das !!!

Offline RalleGA

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Hi Karin,

Hier ist mal der derzeit gültige Gesetzestext:
Ich empfehle diesem Gutachten fristgemäß zu widersprechen.
Deine Ma ist zwar nicht dement, so dass Sie den Hauptpunkt für den Paragraphen nicht erfüllt
(Gott sein Dank),
aber weitere Unterpunkte für den Berechtigtenkreis sind sehr wohl im Pflegegutachten festgestellt wurden.
Es fehlt lediglich das Kreuz an der richtigen Stelle.

Lesen und verstehen war schon immer von Vorteil...,
vorallem wenn man für einen anderen Menschen da sein sollte und Entscheidungen trifft.


Leistungen für Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf
und Weiterentwicklung derVersorgungsstrukturen


§ 45a Berechtigter Personenkreis

(1) Die Leistungen in diesem Abschnitt betreffen Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem
Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§§ 14 und 15) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist.
Dies sind
1. Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III sowie
2. Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben
, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung nach § 18 als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat,
die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.

(2) Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist,
sind folgende Schädigungen und Fähigkeitsstörungen maßgebend:

1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen;
4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten;
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen;
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als
Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung;
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen;
12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund
einer therapieresistenten Depression.
Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des Medizinischen Dienstes bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt.
Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. unter Beteiligung der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene und des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Ergänzung der Richtlinien nach § 17 das Nähere zur einheitlichen Begutachtung und Feststellung des erheblichen und dauerhaften Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung.

§ 45b Zusätzliche Betreuungsleistungen
(1) Versicherte, die die Voraussetzungen des § 45a erfüllen, können je nach Umfang des erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen.
Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 100 Euro monatlich (Grundbetrag) oder 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag).
Die Höhe  des jeweiligen Anspruchs nach Satz 2 wird von der Pflegekasse auf Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Einzelfall festgelegt und dem Versicherten mitgeteilt.
Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene und der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene Richtlinien über einheitliche Maßstäbe zur Bewertung des Hilfebedarfs auf Grund der Schädigungen und Fähigkeitsstörungen in den in § 45a Abs. 2 Nr. 1 bis 13 aufgeführten Bereichen für die Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Bemessung der jeweiligen Höhe des Betreuungsbetrages; § 17 Abs. 2 gilt entsprechend.
Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen.
Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen
1. der Tages- oder Nachtpflege,
2. der Kurzzeitpflege,
3. der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und
Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung handelt, oder
4. der nach Landesrecht anerkannten niedrigschwelligen Betreuungsangebote,
die nach § 45c gefördert oder förderungsfähig sind.
(2) Die Pflegebedürftigen erhalten die zusätzlichen finanziellen Mittel auf Antrag von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 1 genannten Betreuungsleistungen. Die Leistung nach Absatz 1 kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Ist der Betrag für zusätzliche Betreuungsleistungen nach dem bis zum 30. Juni 2008 geltenden Recht nicht ausgeschöpft worden, kann der nicht verbrauchte kalenderjährliche Betrag in das zweite Halbjahr 2008 und in das Jahr 2009 übertragen werden.
(3) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der niedrigschwelligen Betreuungsangebote zu bestimmen.

weitere Empfehlung:
Die Leistungen könntest Du auch gleich geltent machen, da hier eine Möglichkeit der Entlastung der Pflegeperson geschaffen wurde.
« Letzte Änderung: 06. Juli 2015, 22:49:13 von RalleGA »
Wenn ich morgens aufwache und habe keine Schmerzen mehr - dann bin ich tot.

Offline Karina

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Hallo Karin,

ich finde, Ralf hat Dir hier eine super Antwort gegeben.

Viel Erfolg beim Widerspruch!

LG Karina
Liebe Grüße, Karina

Offline Karina

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Hallo Karin,

hast Du den Widerspruch noch gemacht und schon eine Antwort der Pflegekasse erhalten?

LG Karina
Liebe Grüße, Karina

Offline Karin-Margit

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Hallo Karina,
@ Hallo Ralf ,

Danke der Nachfrage. Und ja, den Widerspruch habe ich gemacht, die schriftliche Antwort vomMDK ist noch offen. Die Palliativärztin als auch die Krankenkasse haben (mehrfach) versucht, mir zu erklären, warum der zusätzliche Betreuungsbedarf bei uns nicht angesagt ist. Die Punkte sind nicht erfüllt, sie ist orientiert und bei Verstand.

Davon abgesehen habe ich in Berlin !!! keinen Pflegedienst gefunden, der nachts ambulant unterwegs ist und die nun erkämpfte zusätzliche Pflegesachleistung umsetzt. 25 Absagen eingesammelt. Ich kann aber gern eine Nachtwache a 170 € per Nacht oder einen Nachtdienst mit mindestens 5 Stunden a ca 25 Euro bestellen, dann kommen sie auch nachts.  Was soll ich sagen ? Wie weit komme ich dann mit den Pflegesachleistungen, selbst jetzt bei PS III Härtefall ? Und ich brauch ja die ca. 16 Stunden am Tag-Anwesenheit  auch noch zu allem, was bei einem nahezu bewegungsunfähigen Menschen, der nix selbst machen kann, notwendig ist. Die dafür eingestellten Pfleger arbeiten nicht nachts, Verschiebung / Tausch also ausgeschlossen, Doppelbesetzung am Tage bringt keine Entlastung.

Es ist die Quadratur des Kreises.

Und bei einer 1:1 Pflege (24 Std.Pflege, ...) ist bei der Finanzierung neben Krankenkasse und Pflegekasse immer das Sozialamt (nach Aufbrauchen der eigenen Mittel bis auf 2.600 €) dabei. Die geben aber nur das "Notwendige" aus und verweisen auf Heimunterbringung.
Das ist genau das, was nicht sein soll: >> gewindelt im Bett auf 15 qm ... <<
Keiner der angesprochenen Pflegedienste / Intensivpflegedienste hat mir auch nur im Geringsten Hoffnung gegeben. Vielleicht bin ich einfach zu "blond" ?

Ok, dann geh ich jetzt mal zu Ma, die Pflegerin hat dann frei.

Liebe Grüße. Ich verfolge die Infos weiter, schreibe aber nicht immer. Es fehlt an Zeit + Kraft.

« Letzte Änderung: 26. Oktober 2014, 08:45:16 von Karin-Margit »
Wir schaffen das !!!

Offline Karina

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Hallo Karin,

hier noch mal ein Link mit den Kriterien bezüglich der Zusätzlichen Betreuungsleistungen:

http://www.pflege-abc.info/pflege-abc/artikel/zusaetzliche_betreuungsleistungen.html

LG Karina
Liebe Grüße, Karina

Offline Karin-Margit

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Hallo + Danke,

 - ja, diese im Link genannten Kriterien wurden vom MDK begutachtet und - als nicht zutreffend bewertet; 
mit Ausnahme auf die festgestellte  Auffälligkeit der Stimmung.
Wir sind die Kriterien im Rahmen des Widerspruchs in einem weiteren Gespräch mit dem MDK durchgegangen.
Der MDK bezieht sich dabei immer auf psychische Einschränkung der Alltagskompetenz,
die körperliche Einschränkung wird ja in dem restlichen Gutachtenteil beschrieben und bewertet.

Hab trotzdem den Widerspruch eingelegt, die Antwort steht noch aus.

Lb. Gruß, Karin.

die Antwort könnt ihr dann (nach Erhalt) im geschütztem Bereich - zum gleichen Thema - einsehen...
 
« Letzte Änderung: 26. Oktober 2014, 10:59:18 von RalleGA »
Wir schaffen das !!!